Women’s Health Assessment

Оценка женского здоровья
Please complete this questionnaire before your visit. — Пожалуйста, заполните анкету перед приемом.

Patient Information — Информация пациента

Existing patients only — Только для существующих пациентов

Individual Number — Индивидуальный номер, который вам выдал администратор

Current weight — Текущий вес

lb kg

Current height — Текущий рост

inches cm

Please indicate how much each symptom currently affects you — Пожалуйста, укажите, насколько выражен каждый симптом в настоящее время

Please describe — Пожалуйста, опишите

Known history in close relatives — Заболевания у близких родственников

List medications, supplements and hormones — Укажите лекарства, добавки и гормональные препараты

Do you have any known allergies? Есть ли у вас известные аллергии?

NoНет YesДа

Food or medication allergies — Пищевые или лекарственные аллергии